I.Định nghĩa:
Liên cầu khuẩn nhóm B (Group B Streptococcus – GBS hay Streptococcus agalactiae) là vi khuẩn thường gặp ở âm đạo và trực tràng của phụ nữ, chiếm tỉ lệ 15 - 40% nhưng lại là tác nhân quan trọng gây nhiễm trùng đe dọa tính mạng trẻ sơ sinh và cũng có thể ảnh hưởng đến sản phụ.
Phụ nữ mang thai nhiễm GBS khoảng 10% - 30% tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, khu vực, kỹ thuật lâm sàng xác định vi khuẩn. Ở các nước phát triển tỉ lệ khoảng 17,8%; ở khu vực Châu Á khoảng 19%. Ở Việt Nam theo tác giả Vĩnh Thành (2007) là 18,1%.
Nhiễm GBS có thể gây những ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi:
- Khoảng 50% phụ nữ mang thai sẽ lây truyền cho trẻ sơ sinh qua quá trình chuyển dạ, ối vỡ.
- Với phụ nữ mang thai, GBS có thể gây ra: Viêm bàng quang, viêm màng ối, thai chết lưu.
- Với phụ nữ sau sinh, GBS có thể gây viêm nội mạc tử cung, apxe vùng chậu.
- Ở trẻ sơ sinh, GBS là một trong những nguyên nhân gây nhiễm trùng sơ sinh trong vài tuần đầu sau sinh dưới hai hình thức: Nhiễm trùng sơ sinh sớm (7 ngày đầu sau sinh) và nhiễm trùng sơ sinh muộn (sau sinh 7 ngày).
Tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh sớm do GBS ở Hoa Kỳ khoảng 2/1.000 trẻ sinh sống năm 1970. Đến năm 2008 tỉ lệ này khoảng 0,3/1.000 trẻ sinh sống. Tỉ lệ giảm là nhờ chương trình tầm soát trước sinh và điều trị kháng sinh trong chuyên dạ.
II. Lịch sử tầm soát nhiễm GBS trong thai kỳ:
Năm 1992 Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists) và Viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ ban hành hướng dẫn tầm soát nhiễm GBS trong thai kỳ đầu tiên:
- Hướng dẫn điều trị kháng sinh dự phòng dựa trên tầm soát dương tính với GBS trước sinh dựa trên nguy cơ nền: tuổi thai < 37 tuần, ối vỡ hơn 18 giờ và nhiệt độ >38 độ C.
- Thời gian tầm soát: tuổi thai 35-37 tuần bằng phương pháp cấy dịch âm đạo và hậu môn, có giá trị dự đoán 95-98%.
Năm 1996 CDC (Trung tâm kiểm soát dịch bệnh và phòng ngừa Hoa Kỳ) đưa ra tầm soát đầu tiên:
- Hướng dẫn điều trị kháng sinh dự phòng dựa trên tầm soát dương tính với GBS trước sinh và điều trị dựa trên nguy cơ nền: tuổi thai < 37 tuần, ối vỡ hơn 18 giờ và nhiệt độ >=38 độ C.
- Thời điểm tầm soát: tuổi thai 35 – 37 tuần bằng phương pháp cấy dịch âm đạo và hậu môn có giá trị chính xác 95 - 98%.
Năm 2002 CDC khuyến cáo tầm soát ở thời điểm 35 – 37 tuần trên diện rộng.
Năm 2010 CDC khuyến cáo lần 3 chú trọng lấy mẫu chuẩn nhằm giảm tỷ lệ âm tính giả.
III. Khuyến cáo tầm soát GBS trong thai kỳ
1. Tất cả phụ nữ có thai 25 - 37 tuần nên được tầm soát nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B bằng xét nghiệm dịch âm đạo – trực tràng, kể cả những trường hợp có chỉ định mổ lấy thai vì có nguy cơ vỡ ối hoặc chuyển dạ trước thời điểm mổ lấy thai:
+ Phân lập GBS từ bệnh phẩm âm đạo – trực tràng nhạy hơn so với mẫu bệnh phân lập từ CTC, do đó không cần đặt mỏ vit. Dùng một tampon vô trùng lấy dịch vùng thấp âm đạo, sau đó lấy dịch hậu môn – trực tràng bằng cách đưa tampon qua khỏi cơ vòng hậu môn. Mẫu ở CTC cho tỉ lệ cấy thấp hơn 40% so dịch âm đạo.
+ Quinian và cộng sự đã phân lập vi khuẩn từ hai vị trí lấy bệnh phẩm khác nhau, tỉ lệ nhiêm GBS là 24,3 % với mẫu cấy dịch trực tràng, nhưng chỉ có 18,5 % mẫu cấy dương tính với dịch âm đạo. Như vậy có khoảng 1/5 trường hợp sẽ không điều trị kháng sinh dự phòng nếu dựa vào mẫu cấy âm đạo đơn thuần.
2. Cấy bệnh phẩm được coi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm GBS, giá trị dự đoán dương sẽ giảm 43% nếu thực hiện trước sinh 6 tuần. Do đó cần thực hiện lặp lại 35-37 tuần độ nhạy 84,3% và độ đặc hiệu 93,2 %.
Với những sản phụ chuyển dạ hoặc ối vỡ, CDC khuyến cáo sử dụng xét nghiệm nhanh RT PCR để chẩn đoán vì cho kết quả nhanh< 60 phút.
3. Với bệnh nhân dọa sinh non:
Cấy dịch âm đạo – trực tràng và tiến hành điều trị kháng sinh dự phòng nếu sản phụ chuyển dạ. Nếu chuyển dạ không xảy ra, kết quả âm tính sẽ cấy dịch âm đạo – trực tràng lúc 35-37 tuần.
4. Nếu không có kết quả cấy dịch âm đạo – trực tràng, điều trị kháng sing tĩnh mạch dự phòng nhiễm GBS trong nhiễm trùng sơ sinh sớm ở những sản phụ sau:
- Ỗi vỡ hơn 18 giờ
- Mẹ sốt >= 38 độ C
- Có tiền sử con lần trước nhiễm GBS
- Cấy nước tiểu dương tính với GBS trong thai kỳ này với số lượng > 10.000 CFU/mL
- Tuổi thai > 37 tuần trừ khi có kết quả cấy âm tính với GBS trong vòng 5 tuần qua.
5. Kháng sinh dự phòng được cho càng sớm càng tốt, tốt nhất phải hơn 4 giờ trước sinh, nhằm đạt nồng độ kháng sinh trong tuần hoàn thai nhi và trong dịch ối.Kháng sinh chọn lựa đầu tay là Penicillin G.
IV. Kết luận:
- Nhiễm trùng sơ sinh do GBS là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân phần lớn từ mẹ mang mầm bệnh trong thai kỳ lây truyền trong quá trình chuyển dạ.
- Tầm soát thường qui GBS ở tất cả sản phụ 35 – 37 tuần và sử dụng kháng sinh dự phòng giảm tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh do GBS.
- Cấy dịch âm đạo – trực tràng là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán.
- Kháng sinh dự phòng nên sự dụng càng sớm, tốt nhất trước sinh 4 giờ. Kháng sinh chọn lựa đầu tay là penicillin.